上海大学家庭经济困难学生登记表（2011学年）

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上海大学家庭经济困难学生登记表（2011学年）

（填表前请先看本表反面填表说明，本表涂改无效）

学生基本情况

姓名

大类（学院）

辅导员

学号

专业

出生年月

身份证号

性别

民族

政治面貌

家庭住址

省（市） 县（市、区）

邮编

本人手机

家庭电话

户口类别

□城镇 □农村

家庭经济困难情况

家庭类型

□健全 □孤儿 □烈士子女 □单亲 □离异 □残疾 □重病 □受救助家庭 □大额医疗费支出 □遭受严重经济损失（本栏可复选，在下栏加以说明）

家庭成员情况

称谓

姓名

年龄

健康 状况

就业 状况

工作（学习） 单位

年收入（元） （不含救助金） （不含救助金）

年救助金（元）

父亲

母亲

家庭总人口 人，全家年总收入（含救助金） 元，家庭人均年收入 元

家庭经济 情况说明

父母工作单位盖章证明收入情况

姓名： 年收入： 负责人： （盖章） 电话： 日期：

姓名： 年收入： 负责人： （盖章） 电话： 日期：

居委会（或村委会）意见

街道（或乡镇）民政部门意见

居委会（村委会）名称： 救助金名称、金额： 负责人： （盖章） 电话： 日期：

街道（或乡镇）民政部门名称： 救助金名称、金额： 负责人： （盖章） 电话： 日期：

本人承诺以上信息及证明真实有效 签名：

是否申请国家助学贷款：□是 □否